Лекція 8. Медико-генетичне консультування
Медико-генетичне консультування - це один з видів спеціалізованої медичної допомоги, суть
якого полягає у визначенні прогнозу народження хворої дитини, поясненні
ймовірності цієї події батькам.
Медико-генетичне консультування здійснюється фахівцями медико-генетичних консультацій.
ЗАДАЧІ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
1. Визначення прогнозу здоров'я для майбутнього потомства в сім'ях, де був, є або можливий хворий зі спадковою патологією.
2. Пояснення батькам у доступній формі значення генетичного ризику, допомога їм у прийнятті рішення відносно дітонародження.
3. Допомога лікарям у постановці діагнозу спадкової хвороби, якщо для цього необхідні спеціальні генетичні методи дослідження.
4. Диспансерний нагляд і виявлення групи підвищеного ризику серед родичів особи зі спадковою хворобою.
5. Пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів і населення.
Розрізняють проспективне і ретроспективне медико-генетичне консультування. Проспективне спрямоване на передбачення виникнення спадкової патології, ретроспективне проводиться тоді, коли дитина зі спадковою хворобою вже народилась.
Діяльність медико-генетичної консультації як медичного закладу може розвиватись у двох напрямках: пасивному (тобто консультування тих, хто сам звернувся за допомогою), та активному підборі контингенту (виявлення спадкових патологій за допомогою спостереження за групами ризику).
ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОГО КОНСУЛЬТУВАННЯ
1. Діагноз спадкової хвороби вже поставлений і пробанд або його родичі бажають знати прогноз майбутнього або вже наявного потомства.
2. Спадковий дефект підозрюється, для уточнення діагнозу необхідні генетичні дослідження.
3. Народження хворої дитини в сім'ї припускається з тих або інших причин (споріднений шлюб, застосування деяких ліків, мутагенні впливи).
4. Є ознаки, що вказують на можливість спадкових аномалій у родині (аналогічні захворювання у родичів, дизморфії, мертвонародження та ін.).
При оцінці необхідності медико-генетичного консультування враховують належність пацієнтів до груп ризику. Ці групи ризику визначаються з урахуванням особливостей різних форм спадкової патології.
При дослідженні хромосомних хвороб до групи ризику відносять сім'ї, де:
- вік матері старший 35 років;
- є діти з хромосомними хворобами;
- мати має ускладнений акушерський анамнез;
- у одного з батьків є хромосомний мозаїцизм або перебудови хромосом, встановлені раніше;
- батьки контактували з мутагенними факторами.
До групи ризику по моногенним хворобам відносять осіб, якщо в них:
- у батьків, сибсів, інших родичі діагностоване захворювання;
- бабуся чи дідусь мали рецесивне захворювання;
- домінантна хвороба з неповною пенетрантністю виявлена у одного з батьків і дитини;
- з боку матері були чоловіки, хворі на Х-зчеплену рецесивну хворобу.
При дослідженні мультифакторіальних хвороб у групу ризику входять всі особи, що мають хворих родичів. Ступінь ризику залежить від тяжкості хвороби у родичів, ступеню спорідненості з хворими, кількості хворих у сім'ї.
ЕТАПИ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОГО КОНСУЛЬТУВАННЯ
1. Уточнення діагнозу.
На цьому етапі використовуються як загальноклінічні, так і особливі медико-генетичні методи. для спорадичних випадків домінантних захворювань встановлюється, чим вони викликані: новою мутацією або неповною пенетрантністю чи експресивністю дефектного гена у батьків.
2. Визначення ризику народження хворої дитини в даній родині.
Цей етап полягає у вирішенні конкретної генетичної задачі, яка може бути більш або менш складною в залежності від того, чи вдалося точно встановити генотипи батьків, чи успадковується дане захворювання за менделівськими законами, чи має воно повну пенетрантність. Всі генетичні задачі, що зустрічаються в практиці медико-генетичної консультації, можна розподілити на наступні групи:
Таблиця 1
Типи генетичних задач у медико-генетичному консультуванні
|
Задачі по оцінці ризику
|
Принцип вирішення |
|
При хромосомній патології: аномалії кількості, будови хромосом, мозаїцизм |
Таблиці емпіричного ризику. Теоретичні розрахунки за типами гамет з урахуванням коефіцієнту елімінації у ембріонів |
|
При природжених вадах розвитку та мультифакторіальних хворобах |
Таблиці емпіричного ризику. Теоретичні розрахунки на основі полігенного типу успадковування |
|
При моногенних формах: |
Теоретичні розрахунки: |
|
- при відомому генотипі батьків |
- по схемах схрещування |
|
- при аутосомно-рецесивних формах, коли відомий генотип одного з батьків |
- з урахуванням частоти гетерозигот в популяції |
|
- при домінантних хворобах з неповною пенетрантністю |
- з урахуванням пенетрантності |
|
- при споріднених шлюбах |
- за коефіцієнтом інбридингу та ступенем спорідненості з хворими членами родини |
|
- при спорадичних випадках хвороб, зчеплених з Х-хромосомою, або домінантних з неповною пенетрантністю |
- на основі співвідношення частот нових і успадкованих мутацій |
|
При невідомому типі успадковування за одним родоводом |
Виходячи з найбільш імовірного типу успадковування, за теорією імовірності |
|
При сполученні двох та більше захворювань в одному родоводі |
За теорією імовірності |
|
При мутагенному впливі середовища |
Теоретичні розрахунки на основі знання про вплив конкретного мутагену |
3. Висновок при ризик виникнення захворювання у дітей подружжя, що консультується, і складання рекомендацій.
Оцінка ризику повинна враховувати загальнопопуляційну імовірність народження дитини зі спадковою патологією (4-6%). Дуже малим, незначним вважається рівень ризику до 2%, малим - 2-10%, середнім - 11-20%, високим - 21% та вище. Але ці цифри, звичайно, умовні й можуть переглядатися.
Величина ризику сама по собі не має вирішального значення для висновку про можливість дітонародження. навіть високий ризик народження дитини зі спадковою аномалією не є протипоказанням у таких випадках:
- спадкові вади, що не порушують стану здоров'я (дальтонізм);
- хвороби, що успішно лікуються;
- хвороби, що проявляються в похилому віці.
З іншого боку, рекомендації про можливість дітонародження повинні бути особливо суворими при:
- сублетальних та летальних генних захворюваннях;
- тяжких, слабо реагуючих на лікування генних хворобах;
- хромосомних захворюваннях;
- психічних хворобах;
- споріднених шлюбах.
Висновок медико-генетичного консультування, окрім бажаності народження дітей у даній сім'ї, може містити також рекомендацію проведення пренатальної діагностики.
4. Заключний етап - порада лікаря-генетика батькам.
Цей етап є дуже складним і відповідальним. Лікар повинен повідомити батькам про ступінь ризику народження дитини зі спадковою патологією і певним чином підвести їх до прийняття вірного рішення. При складних ситуаціях рекомендується цей етап проводити через 3-6 місяців після встановлення діагнозу спадкової хвороби, щоби батьки встигли звикнути до цієї думки і більш виважено підійшли до вирішення проблеми.
Аналіз оцінки батьками результатів медико-генетичного консультування показує, що далеко не завжди вони правильно розуміють пораду лікаря-генетика. За деякими даними, приблизно половина сімей не змінює своїх поглядів на дітонародження після консультації, причому це стосується рішення як мати дітей, так і утриматись від цього. Кожне третє-четверте подружжя приймає рішення, протилежне запропонованому генетиком. В результаті батьки, ризик народження у яких хворої дитини високий, наважуються мати дітей, і навпаки, сім'ї, де ризик народження хворої дитини невеликий, залишаються бездітними.
Неадекватна поведінка пацієнтів медико-генетичної консультації може бути обумовлена наступними причинами:
- спадкова хвороба ускладнює стосунки в сім'ї;
- часто пацієнти приходять в консультацію з упередженням і нереальними сподіваннями, тому й не беруть до уваги інформацію про ризик, а вчиняють згідно зі своїми переконаннями;
- деякі пацієнти приходять у консультацію під тиском лікаря або родичів, не відчуваючи необхідності в пораді, що знижує ступінь сприйняття інформації;
- багато пацієнтів не здатні сприймати поняття при ризик у математичних і генетичних термінах.